בריחת שתן אחרי כריתת ערמונית: שיקום רצפת האגן לפני ואחרי הניתוח

מאת רועי קליין, פיזיותרפיסט מוסמך (M.Sc.PT) · ספטמבר 2026

בריחת שתן היא תופעה שכיחה בתקופה שלאחר כריתה רדיקלית של הערמונית (Radical Prostatectomy‏). אצל רוב הגברים היא משתפרת בהדרגה בחודשים שלאחר הניתוח, ולעיתים השיפור משמעותי כבר בחודשים הראשונים. עם זאת, קצב ההחלמה משתנה מאדם לאדם, ובחלק מהמקרים הדליפה נמשכת זמן רב יותר.

תרגול ואימון של שרירי רצפת האגן, באנגלית Pelvic Floor Muscle Training‏ ובקיצור PFMT‏, הם חלק מקובל מהשיקום לאחר הניתוח. המטרה אינה רק ”לחזק את רצפת האגן“, אלא ללמוד להפעיל את המערכת בצורה מדויקת, לתזמן את הכיווץ בזמן מאמץ ולשפר כוח, סבולת ושליטה בהתאם לצורך.

הראיות מצביעות בעיקר על כך שאימון מתאים עשוי לזרז את החזרה לשליטה בשתן, במיוחד בתקופה המוקדמת לאחר הניתוח. לעומת זאת, פחות ברור האם הוא משנה את שיעור הגברים שיהיו יבשים בסופו של דבר לאחר שנה.^[1][2]

העבודה על רצפת האגן אינה מתחילה רק אחרי הניתוח. אפשר ללמוד ולתרגל את הפעלת השרירים עוד לפניו, ומחקר אקראי מ-2024 מצא פחות דליפה ושיעור גבוה יותר של גברים ללא פדים בקרב מי שהחלו תוכנית מפוקחת חודשיים לפני הניתוח.^[3] עם זאת, הראיות לגבי היתרון העצמאי של הטיפול הטרום-ניתוחי עדיין מוגבלות ואינן אחידות.^[1][4]

למה עלולה להופיע בריחת שתן אחרי כריתת ערמונית?

מערכת השליטה בשתן בגבר אינה תלויה בשריר יחיד.

לפני הניתוח משתתפים במנגנון הסגירה, בין היתר, צוואר שלפוחית השתן, השופכה הפרוסטטית, הסוגר החיצוני של השופכה ומבנים תומכים של רצפת האגן.

בכריתה רדיקלית של הערמונית מוסרים הערמונית והשופכה העוברת בתוכה ונוצר חיבור חדש בין השלפוחית לשופכה. בעקבות השינוי האנטומי, השליטה בשתן נשענת במידה רבה יותר על הסוגר החיצוני ועל המערכת השרירית והתומכת שסביב השופכה.^[5][6]

בריחת השתן לאחר הניתוח יכולה להיות קשורה למספר גורמים, בהם:

• ירידה בתפקוד הסוגר של השופכה
• שינוי באורך השופכה התפקודית
• שינוי בתמיכה האנטומית סביב השופכה
• פגיעה עצבית או שינוי בתיאום השרירי
• שינויים בתפקוד שלפוחית השתן עצמה

לכן, ”חולשה של רצפת האגן“ אינה הסבר מלא לכל מקרי בריחת השתן לאחר כריתת ערמונית.

איזה סוג של הפרעות בשתן יכול להופיע?

לא כל תסמין לאחר כריתת ערמונית נראה אותו דבר. אצל חלק מהגברים מדובר בעיקר בדליפה במאמץ, אצל אחרים בולטת יותר דחיפות, ולעיתים קיימים כמה מרכיבים יחד.

בריחת שתן במאמץ: זהו הסוג האופייני והשכיח ביותר לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית. הדליפה מופיעה כאשר הלחץ בבטן עולה, למשל בזמן שיעול או עיטוש, קימה מכיסא, הליכה או שינוי תנוחה, הרמת משקל ופעילות גופנית.

דחיפות ובריחת שתן מדחיפות:חלק מהגברים חווים צורך פתאומי וחזק להשתין, תכיפות ולעיתים דליפה בדרך לשירותים. תסמינים אלה יכולים להיות קשורים לפעילות יתר של שלפוחית השתן, באנגלית Overactive Bladder‏ ובקיצור OAB‏, או לשינויים אחרים בתפקוד השלפוחית לאחר הניתוח.

להרחבה על התמונה הזו: שלפוחית רגיזה בגברים (OAB): תסמינים, בירור וטיפול

בריחת שתן מעורבת: אצל חלק מהגברים קיימים יחד גם מרכיב של דליפה במאמץ וגם דחיפות או דליפה הקשורה לדחיפות. ההבחנה בין המרכיבים חשובה, משום שהטיפול אינו בהכרח זהה.

קושי בהתרוקנות:זרם חלש, צורך ללחוץ כדי להשתין, זרם מקוטע או תחושה שהשלפוחית אינה מתרוקנת אינם פשוט ”עוד סוג של בריחת שתן“. תסמינים כאלה מצדיקים הערכה רפואית, בין היתר כדי לשלול היצרות באזור החיבור בין השלפוחית לשופכה, היצרות של השופכה או הפרעה בתפקוד שריר השלפוחית.^[7]

להגדלה הקישו על התמונה

כמה זמן נמשכת בריחת השתן אחרי הניתוח?

מיד לאחר הוצאת הקטטר דליפה היא שכיחה מאוד ואינה מעידה שהניתוח או השיקום נכשלו.

בחודשים הראשונים מתרחשת בדרך כלל ההתקדמות המשמעותית ביותר, ורבים מהגברים משיגים שליטה טובה יותר בשתן במהלך תקופה זו.

לפי הנחיות ה-AUA‏, לאחר כריתה רדיקלית יש לצפות לבריחת שתן בטווח הקצר, כאשר אצל מרבית הגברים השליטה מתקרבת לרמת הבסיס במהלך השנה הראשונה.^[1]

גם לאחר מספר חודשים עדיין יכול להתרחש שיפור, אבל הקצב אינו זהה אצל כולם. במחקרים נמצאו גורמים שונים הקשורים להחלמה איטית יותר, ובהם גיל מבוגר יותר, אורך קצר יותר של השופכה הממברנוזית, מאפיינים אנטומיים שונים, מחלות רקע מסוימות, תסמיני שתן שהיו קיימים עוד לפני הניתוח וחומרת הדליפה בתקופה שלאחר הניתוח. גם גורמים הקשורים לניתוח עצמו יכולים להשפיע.^[5][8]

חשוב לזכור שאין ”תאריך יעד“ אחד שבו כל גבר אמור להיות יבש. השוואה בין שני מטופלים שעברו אותו ניתוח יכולה להיות מטעה.

עם זאת, אם הדליפה משמעותית ואינה מראה מגמת שיפור סביב שישה חודשים, כדאי לחזור להערכה אצל האורולוג. כאשר בריחת שתן במאמץ ממשיכה להיות מטרידה למרות טיפול שמרני, אפשר במקרים מתאימים לדון בטיפול ניתוחי כבר לאחר שישה חודשים. לאחר שנה, אם הבעיה נמשכת ומפריעה, מומלץ לדון באופן מסודר באפשרויות הניתוחיות.^[1]

להגדלה הקישו על התמונה

פיזיותרפיה של רצפת האגן לפני הניתוח

אחת האפשרויות היא לפגוש פיזיותרפיסט המתמחה ברצפת האגן עוד לפני הניתוח.

ה-AUA‏ מציין שניתן להציע PFMT‏ לפני כריתה רדיקלית, אך איכות הראיות לגבי היתרון העצמאי של טיפול טרום-ניתוחי מוגבלת.^[1]

גם המחקרים אינם אחידים: חלקם מצאו חזרה מוקדמת יותר לשליטה, בעוד שבמחקרים ובסקירות אחרות ההבדלים קטנו או נעלמו בהמשך.^[4]

לכן המטרה של המפגש לפני הניתוח אינה להבטיח שלא תהיה דליפה לאחריו, אלא להכין את המטופל לתקופת השיקום.

מה אפשר לעשות לפני הניתוח?

• ללמוד לזהות את השרירים הרלוונטיים
• לוודא שהכיווץ מתבצע בצורה נכונה
• להבחין בין כיווץ של רצפת האגן לבין כיווץ מיותר של הישבן, הירכיים או הבטן
• לתרגל כיווץ קצר ומהיר לצד כיווץ ממושך יותר
• ללמוד לתאם כיווץ עם נשימה ותנועה
• לתרגל הפעלה מקדימה לפני שיעול, עיטוש, קימה או מאמץ
• להבין מראש כיצד ומתי חוזרים לתרגול לאחר הניתוח

לעיתים נעזרים בבדיקה קלינית, אולטרסאונד או Biofeedback‏ כדי לוודא שהמטופל אכן מפעיל את השרירים שאליהם התכוון המטפל.

היתרון המעשי הוא שניתן ללמוד מיומנות חדשה לפני תקופת ההחלמה מהניתוח, כאשר אין עדיין קטטר, דליפה חדשה או מגבלות הקשורות להחלמה.

ומה קורה אחרי הניתוח?

בזמן שהקטטר עדיין נמצא

הימים הראשונים לאחר הניתוח מיועדים בראש ובראשונה להחלמה.

אין צורך לבצע אימון מאומץ של רצפת האגן בזמן שהקטטר נמצא. בתקופה זו אפשר, בהתאם להנחיות הצוות המטפל, לשמור על מודעות לאזור ולהתרכז בניידות, הליכה הדרגתית, נשימה, מניעת עצירות והימנעות ממאמצים שאינם מתאימים לשלב ההחלמה.

מועד החזרה לאימון פעיל צריך להתאים להנחיות המנתח.

לאחר הוצאת הקטטר

זהו בדרך כלל השלב שבו מתחילים או חוזרים לתוכנית האימון באופן מסודר.

ה-AUA‏ ממליץ להציע תרגול שרירי רצפת אגן בתקופה המוקדמת לאחר הניתוח, והראיות מצביעות על כך שהתרגול עשוי לקצר את הזמן עד להשגת שליטה טובה יותר בשתן.^[1]

התוכנית יכולה לכלול שילוב של:

• כיווצים קצרים ומהירים
• כיווצים ממושכים יותר
• תרגול בעמידה ובתנוחות תפקודיות
• תרגול בזמן מעבר מישיבה לעמידה
• הפעלה לפני שיעול, עיטוש והרמת משקל
• התקדמות הדרגתית בהתאם לתפקוד ולכמות הדליפה

אין פרוטוקול אחד של מספר חזרות שמתאים לכל גבר. תוכנית שבה המטופל מבצע מאות כיווצים ביום אינה בהכרח טובה יותר מתוכנית קצרה ומדויקת.

המטרה אינה רק לכווץ חזק יותר, אלא גם לדעת להפעיל את השרירים בזמן הנכון, למשל לפני שיעול, קימה או הרמת משקל.

האם פיזיותרפיה יכולה לעזור?

מחקרים שונים הגיעו לתוצאות שונות, בין היתר משום שקיימים הבדלים גדולים בין תוכניות האימון: מתי הן מתחילות, כיצד מלמדים את הכיווץ, מהי עצימות התרגול, האם יש פיקוח, כיצד מוגדרת ”שליטה בשתן“ ומה קיבלה קבוצת הביקורת.

סקירת Cochrane‏ מ-2023 מצאה אי-ודאות משמעותית לגבי גודל ההשפעה של התערבויות שמרניות לאחר ניתוח ערמונית, בשל איכות מחקרים משתנה והטרוגניות רבה.^[9]

מצד שני, הנחיות קליניות ומחקרים נוספים מצביעים על כך ש-PFMT‏ עשוי לזרז את ההחלמה, במיוחד בתקופה המוקדמת.^[1][10]

מחקר אקראי מ-2024, לדוגמה, השווה תוכנית PFMT‏ מפוקחת שהחלה חודשיים לפני הניתוח ונמשכה לאחריו להדרכה מילולית וחוברת. בקבוצת הפיזיותרפיה נמצאה פחות דליפה במבחן פד לאחר שלושה חודשים וכן שיעור גבוה יותר של גברים ללא פדים לאחר שנה. עם זאת, מדובר במחקר קטן יחסית, ולכן אין להסיק ממנו לבדו שכל תוכנית מפוקחת תשיג תוצאה דומה.^[3]

השורה התחתונה: אימון מתאים של רצפת האגן עשוי לסייע בחזרה מוקדמת יותר לשליטה בשתן לאחר כריתת ערמונית.

מה לגבי Biofeedback, אולטרסאונד וגירוי חשמלי?

אמצעים אלה יכולים להיות חלק מתהליך הטיפול, אך אינם המטרה בפני עצמם.

Biofeedback‏ יכול לתת למטופל מידע על פעילות השרירים ולעזור בחלק מהמקרים ללמוד כיווץ מדויק יותר. אולטרסאונד יכול לשמש ככלי להערכה ולהדרכה ולאפשר למטופל ולמטפל לראות בזמן אמת תנועה של מבנים הקשורים לרצפת האגן.^[11][12]

גם גירוי חשמלי נבדק במחקרים, אך התוצאות אינן אחידות. בחלק מהמחקרים נמצאה תועלת אפשרית, בעוד שאחרים לא מצאו יתרון משמעותי כאשר גירוי חשמלי נוסף לטיפול התנהגותי או ל-PFMT‏.^[9][13]

נכון להיום, לא ברור שאמצעים אלה משפרים באופן עקבי את התוצאות מעבר ל-PFMT‏ איכותי בפני עצמו, ולכן הם אינם ”שלב חובה“ בשיקום לאחר כריתת ערמונית.

מה כולל מפגש פיזיותרפיה?

המפגש אינו מסתכם בבדיקת ”כוח“ של רצפת האגן. ההערכה מתייחסת גם לאופי הדליפה ולתסמיני השתן, ליכולת לכווץ ולהרפות את השרירים, לתזמון שלהם בזמן תנועה ומאמץ ולחזרה הדרגתית לפעילות.

להגדלה הקישו על התמונה

בהתאם לצורך ולשיקול קליני, ההערכה וההדרכה יכולות להיעזר גם בבדיקה קלינית, באולטרסאונד או ב-Biofeedback‏.

מתי כדאי לפנות שוב לאורולוג?

לא כל תסמין לאחר הניתוח הוא בעיה שניתן לפתור באמצעות תרגילי רצפת אגן.

אם קיימים בעיקר דחיפות ותכיפות, הטיפול יכול לכלול גם התייחסות לתפקוד שלפוחית השתן. אם מופיעים זרם חלש, קושי להתחיל להשתין, צורך ללחוץ או תחושה שהשלפוחית אינה מתרוקנת, יש מקום לבירור רפואי.

ומה אם בריחת השתן נשארת?

פיזיותרפיה אינה האפשרות היחידה.

כאשר בריחת שתן במאמץ ממשיכה להיות משמעותית ומפריעה למרות טיפול שמרני, קיימים טיפולים אורולוגיים נוספים. בין האפשרויות המרכזיות:

• Male Sling‏, מתלה לגבר
• Artificial Urinary Sphincter‏, סוגר שתן מלאכותי

הבחירה תלויה בין היתר בחומרת הדליפה, טיפולים קודמים, הקרנות, ממצאי הבירור והעדפות המטופל.

לפי הנחיות ה-AUA‏, ניתן לשקול טיפול ניתוחי כבר לאחר שישה חודשים כאשר הדליפה משמעותית ואינה משתפרת. לאחר שנה, כאשר בריחת שתן במאמץ ממשיכה להיות מטרידה למרות טיפול שמרני, יש לדון באפשרויות הניתוחיות.^[1]

ואם הקימה בלילה היא חלק מהתמונה: קימה בלילה להשתין בגברים (Nocturia): גורמים ובירור

להרחבה על ההערכה של רצפת האגן אצל גברים: טיפול רצפת אגן לגבר: למי מתאים ומה הוא כולל

שאלות נפוצות

מקורות

1. American Urological Association. Incontinence after Prostate Treatment: AUA/SUFU/GURS Guideline. 2019; amended 2024.
2. Yang JM, Ye H, Long Y, et al. Effect of pelvic floor muscle training on urinary incontinence after radical prostatectomy: an umbrella review of meta-analysis and systematic review. Clin Rehabil. 2023;37(4):494-515. doi:10.1177/02692155221136046.
3. Ouchi M, Kitta T, Chiba H, et al. Physiotherapy for continence and muscle function in prostatectomy: a randomised controlled trial. BJU Int. 2024;134(3):398-406. doi:10.1111/bju.16369.
4. Chang JI, Lam V, Patel MI. Preoperative pelvic floor muscle exercise and postprostatectomy incontinence: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2016;69(3):460-467. doi:10.1016/j.eururo.2015.11.004.
5. Heesakkers J, Farag F, Bauer RM, Sandhu J, De Ridder D, Stenzl A. Pathophysiology and contributing factors in postprostatectomy incontinence: a review. Eur Urol. 2017;71(6):936-944. doi:10.1016/j.eururo.2016.09.031.
6. Stafford RE, van den Hoorn W, Coughlin G, Hodges PW. Postprostatectomy incontinence is related to pelvic floor displacements observed with trans-perineal ultrasound imaging. Neurourol Urodyn. 2018;37(2):658-665. doi:10.1002/nau.23371.
7. Yao HH, Hoe V, Crump RT, et al. Impact of radical prostatectomy on bladder function as demonstrated on urodynamics study: a systematic review. Neurourol Urodyn. 2021;40(2):582-603. doi:10.1002/nau.24606.
8. Barakat B, Hadaschik B, Al-Nader M, Schakaki S. Factors contributing to early recovery of urinary continence following radical prostatectomy: a narrative review. J Clin Med. 2024;13(22):6780. doi:10.3390/jcm13226780.
9. Johnson EE, Mamoulakis C, Stoniute A, et al. Conservative interventions for managing urinary incontinence after prostate surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4(4):CD014799. doi:10.1002/14651858.CD014799.pub2.
10. European Association of Urology. EAU Guidelines on the Management of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. 2026.
11. Yoshida M, Matsunaga A, Igawa Y, et al. May perioperative ultrasound-guided pelvic floor muscle training promote early recovery of urinary continence after robot-assisted radical prostatectomy? Neurourol Urodyn. 2019;38(1):158-164. doi:10.1002/nau.23811.
12. Huaqi Y, Zheng D, Yongkang M, et al. The significance of transrectal ultrasound and urologist-dually guided pelvic floor muscle exercise in improving urinary continence after radical prostatectomy. Eur J Med Res. 2023;28(1):171. doi:10.1186/s40001-023-01133-3.
13. Goode PS, Burgio KL, Johnson TM, et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. JAMA. 2011;305(2):151-159. doi:10.1001/jama.2010.1972.