הרפיה לא מתואמת בזמן מתן שתן: תסמינים, בירור ומקום הפיזיותרפיה
מאת רועי קליין, פיזיותרפיסט מוסמך (M.Sc.PT) · אוקטובר 2026
מתן שתן תקין דורש תיאום מדויק בין השלפוחית לבין הסוגר ורצפת האגן: כאשר השלפוחית מתכווצת כדי להתרוקן, הסוגר החיצוני של השופכה ושרירי רצפת האגן צריכים להרפות ולאפשר לשתן לצאת.
ב-Dysfunctional Voiding (DV) התיאום הזה אינו מתרחש בצורה תקינה. בזמן שהשלפוחית מנסה להתרוקן, הסוגר החיצוני או שרירי רצפת האגן אינם נרפים מספיק, ולעיתים אף נעשים פעילים. כתוצאה מכך נוצרת התנגדות תפקודית לזרימת השתן.[1][2][3]
המצב מוגדר אצל אנשים ללא מחלה נוירולוגית ידועה שמסבירה את חוסר התיאום, והוא שונה מחסימה מבנית בשופכה, מחסימה בצוואר השלפוחית או מחסימה הקשורה לערמונית.[1][2]
להגדלה הקישו על התמונה
אילו תסמינים יכולים להופיע?
Dysfunctional Voiding יכול להתבטא בתסמינים הקשורים להתרוקנות השלפוחית, ולעיתים גם בתסמינים של אגירה.[2][3][4][5]
- זרם שתן חלש או איטי
- זרם שתן משתנה או מקוטע
- קושי להתחיל לתת שתן
- צורך ללחוץ או להתאמץ בזמן ההשתנה
- השתנה ממושכת
- תחושה שהשלפוחית לא התרוקנה לחלוטין
- תכיפות במתן שתן
- דחיפות במתן שתן
- כאב או אי נוחות באזור האגן, הפרינאום או איברי המין
- לעיתים שארית שתן מוגברת או זיהומים חוזרים בדרכי השתן
חשוב לזכור: התסמינים האלה אינם ייחודיים ל-Dysfunctional Voiding. זרם חלש, מאמץ בהשתנה או תחושת התרוקנות לא מלאה יכולים להופיע גם במצבים אחרים, ולכן אי אפשר לקבוע את האבחנה על סמך התסמינים בלבד.
איפה פיזיותרפיה של רצפת האגן נכנסת לתמונה?
כאשר הקושי בהתרוקנות קשור לכך שהסוגר או שרירי רצפת האגן אינם נרפים כראוי בזמן מתן שתן, לפיזיותרפיה של רצפת האגן יכול להיות תפקיד בשיפור ההרפיה, התיאום ודפוס ההתרוקנות. המטרה אינה לחזק אוטומטית את רצפת האגן. ב-Dysfunctional Voiding הבעיה יכולה להיות דווקא בכך שהשרירים פעילים בזמן שבו הם אמורים להרפות, ולכן הטיפול מכוון קודם כול להבנת המנגנון, שיפור המודעות לשרירים ולימוד הרפיה בזמן המתאים.[3][6]
עם זאת, לפני שמתחילים טיפול שמכוון לרצפת האגן, חשוב להבין מהו הגורם לקושי בהתרוקנות, משום שמצבים שונים יכולים לגרום לתסמינים דומים אך דורשים טיפול שונה.
איך מאבחנים Dysfunctional Voiding?
האבחון אינו מבוסס על תסמין יחיד או על בדיקה אחת. הבירור מתחיל בדרך כלל בתשאול רפואי ובהתאם לצורך כולל בדיקות שמנסות להבין מה קורה בזמן התרוקנות השלפוחית.
בדיקת זרימת שתן, Uroflowmetry
בדיקת Uroflowmetry מודדת את קצב זרימת השתן ואת צורת עקומת הזרימה. ב-Dysfunctional Voiding ניתן לעיתים לראות דפוס משתנה, מקוטע או staccato. עם זאת, צורת עקומת הזרימה לבדה אינה מספיקה כדי לאבחן DV. דפוסים דומים יכולים להופיע גם במצבים אחרים.[7][8]
שארית שתן לאחר התרוקנות, PVR
לאחר מתן השתן ניתן למדוד באמצעות אולטרסאונד כמה שתן נשאר בשלפוחית. שארית גבוהה יכולה להעיד על קושי בהתרוקנות, אך אינה אומרת מהו מקור הקושי.
EMG של רצפת האגן
במקרים מסוימים ניתן למדוד את הפעילות החשמלית של שרירי רצפת האגן בזמן ההשתנה. פעילות של רצפת האגן או הסוגר בזמן שבו הם אמורים להרפות יכולה לתמוך בחשד ל-Dysfunctional Voiding.[8]
אורודינמיקה ו-Video-Urodynamics
כאשר יש צורך להבין במדויק את מנגנון ההפרעה, ניתן לבצע בדיקות אורודינמיות ולעיתים Video-Urodynamics, שמשלבות בו זמנית מידע ממספר מקורות.
- לחץ בתוך השלפוחית
- עוצמת כיווץ השלפוחית
- זרימת השתן
- פעילות הסוגר ורצפת האגן
- המקום שבו נוצרת ההתנגדות לזרימה
בגברים צעירים עם תסמיני התרוקנות כרוניים, Video-Urodynamics יכולה לסייע במיוחד בהבחנה בין Dysfunctional Voiding לבין חסימה בצוואר השלפוחית, הפרעה בכיווץ השלפוחית ומצבים נוספים.[3][5][7][9]
למה זרם חלש או מקוטע לא מספיק כדי לקבוע שמדובר ב-DV?
מספר מצבים שונים יכולים לגרום לתמונה דומה מאוד.
| מצב | מה קורה בזמן ההתרוקנות? |
|---|---|
| Dysfunctional Voiding (DV) | הסוגר החיצוני או רצפת האגן אינם נרפים בצורה מתאימה בזמן ההשתנה |
| Detrusor Underactivity (DU) | כיווץ השלפוחית חלש או קצר מדי |
| Primary Bladder Neck Obstruction (PBNO) | צוואר השלפוחית אינו נפתח בצורה תקינה |
| Urethral Stricture | קיימת היצרות מבנית של השופכה |
| חסימה הקשורה לערמונית | הערמונית יוצרת התנגדות מוגברת לזרימת השתן |
מצבים שונים שיכולים לגרום לזרם חלש או מקוטע, ומה מאפיין כל אחד מהם בזמן ההתרוקנות
מה קורה בזמן ההתרוקנות?
- Dysfunctional Voiding (DV)
- הסוגר החיצוני או רצפת האגן אינם נרפים בצורה מתאימה בזמן ההשתנה
- Detrusor Underactivity (DU)
- כיווץ השלפוחית חלש או קצר מדי
- Primary Bladder Neck Obstruction (PBNO)
- צוואר השלפוחית אינו נפתח בצורה תקינה
- Urethral Stricture
- קיימת היצרות מבנית של השופכה
- חסימה הקשורה לערמונית
- הערמונית יוצרת התנגדות מוגברת לזרימת השתן
התסמין המשותף לכל המצבים האלה הוא קושי בהתרוקנות, אך המנגנון שונה בכל אחד מהם, ולכן גם הטיפול שונה.
לדוגמה, אדם עם תת־פעילות של הדטרוזור יכול להציג זרם חלש ולהיעזר בלחץ בטני בזמן ההשתנה, אך במקרה כזה הבעיה אינה בהכרח בכך שרצפת האגן מכווצת מדי.[3][7][9]
לכן חשוב להבין את מנגנון ההפרעה לפני שבוחרים טיפול.
האם Dysfunctional Voiding הוא "דיססינרגיה"?
יש כאן הבדל חשוב במינוח. ב-Dysfunctional Voiding אכן קיים חוסר תיאום בין התכווצות השלפוחית לבין הרפיית הסוגר או רצפת האגן. אבל Dysfunctional Voiding ו-Detrusor-Sphincter Dyssynergia (DSD) אינם אותו אבחון.
המונח DSD מתייחס לחוסר תיאום בין השלפוחית לסוגר שמתרחש על רקע פגיעה או מחלה נוירולוגית. לעומת זאת, Dysfunctional Voiding מוגדר אצל אדם ללא מחלה נוירולוגית ידועה שמסבירה את התופעה.[1][2]
מבחינה אורודינמית שני המצבים יכולים לעיתים להיראות דומים, ולכן ההקשר הנוירולוגי הוא חלק חשוב מהאבחנה.
איך פיזיותרפיה של רצפת האגן יכולה לעזור?
כאשר נמצא שהסוגר או רצפת האגן אינם נרפים כראוי בזמן ההשתנה, מטרת הפיזיותרפיה היא לשפר את היכולת להרפות ולתאם את השרירים בזמן הנכון. הטיפול מותאם לממצאים בבדיקה ולמנגנון שעומד מאחורי התסמינים.
הבנת מנגנון ההשתנה
הסבר על הקשר בין השלפוחית, הסוגר ורצפת האגן ועל האופן שבו הם אמורים לעבוד יחד בזמן התרוקנות. הבנת המנגנון יכולה לעזור לזהות הרגלים כמו החזקה, כיווץ או מאמץ מיותר.
זיהוי כיווץ והרפיה
לא תמיד קל להרגיש מתי רצפת האגן מכווצת ומתי היא משוחררת. אחד השלבים בטיפול יכול להיות שיפור המודעות לשרירים והיכולת להבדיל בין כיווץ להרפיה.
תרגול הרפיה, Down Training
כאשר קיימת פעילות יתר או קושי בהרפיה, הדגש יכול להיות על תרגול שחרור של רצפת האגן ולא על חיזוקה.
נשימה ותיאום
נשימה סרעפתית יכולה להשתלב בתרגול ההרפיה ולעזור להפחית מאמץ מיותר של הבטן ורצפת האגן.
תנוחה והרגלי התרוקנות
הטיפול יכול לכלול התאמה של תנוחת ההשתנה והפחתת דחיפה או מאמץ מיותרים. בנוסף ניתן להתייחס להרגלי השתייה, דחיית מתן שתן ועצירות, כאשר הם רלוונטיים.
Biofeedback
במקרים מסוימים ניתן להשתמש ב-Biofeedback כדי לקבל משוב על פעילות שרירי רצפת האגן. לדוגמה, ניתן להציג למטופל באופן חזותי האם השרירים פעילים או רפויים וכך לתרגל שליטה טובה יותר בהרפיה.
להגדלה הקישו על התמונה
חשוב להדגיש: תרגילי Kegel אינם טיפול אוטומטי ב-Dysfunctional Voiding. לעיתים משתמשים בכיווץ כחלק מלימוד המודעות לשריר, אבל המטרה הטיפולית המרכזית במצב שבו השרירים אינם נרפים בזמן ההשתנה היא שיפור ההרפיה והתיאום.[6][10]
מה אנחנו יודעים על יעילות הטיפול?
סקירה שיטתית ומטא־אנליזה שפורסמה בשנת 2025 ובחנה Dysfunctional Voiding ו-Primary Bladder Neck Obstruction בגברים בגילאי 18 עד 50 מצאה כי הטיפול שנבדק עבור DV התבסס בעיקר על שינוי התנהגותי ו-Biofeedback.[3]
בדיווחי המחקרים נצפה שיפור אצל חלק גדול מהמטופלים בטווח הקצר: שיפור של 50% לפחות בתסמינים דווח אצל 83% מהמטופלים כעבור שלושה חודשים.[3] עם זאת, חשוב לפרש את הנתונים בזהירות. מספר המחקרים בגברים קטן, רבים מהם רטרוספקטיביים, האוכלוסיות שונות זו מזו והמעקב בדרך כלל קצר.[3]
חלק משמעותי מהמידע על פיזיותרפיה ו-Biofeedback ב-Dysfunctional Voiding מגיע גם ממחקרים בנשים ובילדים.[6][10][11] לכן כיום אין פרוטוקול אחד שניתן לומר שמתאים לכל גבר עם DV, ולא ניתן להבטיח מראש אחוז הצלחה מסוים.
האם Dysfunctional Voiding נגרם מהרגלים?
בספרות DV מתואר לעיתים כדפוס נרכש של הפעלת רצפת האגן או הסוגר בזמן ההשתנה. הוצעו מספר גורמים שעשויים להיות קשורים לכך.[2]
- הרגל של דחיית מתן שתן
- דפוסי החזקה
- עצירות
- כאב באזור האגן
- תגובת כיווץ או שמירה של השרירים
- הרגלי התרוקנות שנרכשו לאורך השנים
עם זאת, לא אצל כל מטופל ניתן לזהות גורם מסוים, ולכן לא נכון להניח שכל DV נגרם מהרגל רע.
מתי חשוב לפנות לבדיקה רפואית?
- חוסר יכולת לתת שתן
- דם נראה לעין בשתן
- חום יחד עם תסמינים במערכת השתן
- זיהומים חוזרים בדרכי השתן
- כאב משמעותי או שמחמיר
- תסמינים נוירולוגיים חדשים
גם ללא סימני אזהרה, תסמינים מתמשכים של קושי בהתרוקנות מצדיקים בירור רפואי כדי להבין מהו מקור הבעיה.
השורה התחתונה
Dysfunctional Voiding הוא מצב שבו הסוגר החיצוני או רצפת האגן אינם נרפים בצורה מתאימה בזמן התרוקנות השלפוחית. הוא יכול לגרום לזרם חלש או מקוטע, מאמץ בהשתנה ותחושת התרוקנות לא מלאה, אבל תסמינים דומים יכולים להיגרם גם ממצבים אחרים.
לכן המטרה אינה להתחיל באופן אוטומטי בתרגילי חיזוק של רצפת האגן, אלא להבין קודם את מנגנון הקושי. כאשר הבירור מצביע על מעורבות של רצפת האגן או הסוגר, פיזיותרפיה יכולה להתמקד בהרפיה, בתיאום, ב-Biofeedback לפי הצורך ובהרגלי התרוקנות המתאימים לממצאים.
הבירור מצביע על קושי בהרפיה או בתיאום של רצפת האגן? אפשר להתחיל לטפל.
בדיקת התאמה לטיפול בוואטסאפשאלות נפוצות
האם זרם שתן חלש אומר שיש לי Dysfunctional Voiding?
לא. זרם חלש יכול להופיע ב-DV, אך גם בחסימה בצוואר השלפוחית, הגדלה של הערמונית, היצרות בשופכה או כיווץ חלש של השלפוחית. יש צורך בבירור כדי להבין מה גורם לזרימה החלשה.
אפשר לאבחן DV לפי בדיקת Uroflowmetry?
לא לפי הבדיקה לבדה. עקומת זרימה מקוטעת או משתנה יכולה להעלות חשד, אך אינה מספיקה לאבחנה. לעיתים יש צורך בשילוב של בדיקות נוספות.
האם Dysfunctional Voiding קשור לערמונית?
לא בהכרח. DV נובע מחוסר הרפיה או פעילות לא מתאימה של הסוגר או רצפת האגן בזמן ההשתנה. חסימה הקשורה לערמונית היא מנגנון אחר, אם כי שני המצבים יכולים לגרום לתסמינים דומים.
האם צריך לעשות תרגילי Kegel?
לא באופן אוטומטי. אם הבעיה היא קושי להרפות את רצפת האגן בזמן ההשתנה, המטרה הטיפולית היא דווקא לשפר הרפיה ותיאום. התרגול צריך להיבחר לפי הממצאים ולא רק לפי התסמינים.
האם Biofeedback חובה בטיפול?
לא. Biofeedback הוא כלי שיכול להיות שימושי אצל חלק מהמטופלים כדי לשפר מודעות ושליטה בפעילות השרירים, אבל הוא אינו בהכרח נדרש בכל טיפול.
האם Dysfunctional Voiding ו-DSD הם אותו דבר?
לא. בשני המצבים יכול להיות חוסר תיאום בין השלפוחית לסוגר, אך DSD קשור להפרעה נוירולוגית, בעוד DV מוגדר ללא מחלה נוירולוגית שמסבירה את התופעה.
מקורות
- D'Ancona C, Haylen B, Oelke M, et al. The International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult male lower urinary tract and pelvic floor symptoms and dysfunction. Neurourol Urodyn. 2019;38(2):433-477. doi:10.1002/nau.23897.
- Tarcan T, von Gontard A, Apostolidis A, Mosiello G, Abrams P. Can we improve our management of dysfunctional voiding in children and adults: International Consultation on Incontinence Research Society; ICI-RS2018? Neurourol Urodyn. 2019;38(Suppl 5):S82-S89. doi:10.1002/nau.24088.
- Creta M, Baboudjian M, Sakalis V, et al. Management of primary bladder neck obstruction and dysfunctional voiding in young men: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol Focus. 2025;11(3):496-507. doi:10.1016/j.euf.2025.01.011.
- Karami H, Valipour R, Lotfi B, Mokhtarpour H, Razi A. Urodynamic findings in young men with chronic lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn. 2011;30(8):1580-1585. doi:10.1002/nau.21095.
- Wang CC, Yang SS, Chen YT, Hsieh JH. Videourodynamics identifies the causes of young men with lower urinary tract symptoms and low uroflow. Eur Urol. 2003;43(4):386-390. doi:10.1016/s0302-2838(03)00060-5.
- Chiang CH, Jiang YH, Kuo HC. Therapeutic efficacy of biofeedback pelvic floor muscle exercise in women with dysfunctional voiding. Sci Rep. 2021;11(1):13757. doi:10.1038/s41598-021-93283-9.
- Jamzadeh AE, Xie D, Laudano M, et al. Urodynamic characterization of lower urinary tract symptoms in men less than 40 years of age. World J Urol. 2014;32(2):469-473. doi:10.1007/s00345-013-1134-z.
- Van Batavia JP, Combs AJ, Hyun G, et al. Simplifying the diagnosis of 4 common voiding conditions using uroflow/electromyography, electromyography lag time and voiding history. J Urol. 2011;186(4 Suppl):1721-1726. doi:10.1016/j.juro.2011.04.020.
- Przydacz M, Goldman HB. Videourodynamics: role, benefits and optimal practice. Nat Rev Urol. 2025;22(3):130-150. doi:10.1038/s41585-024-00923-6.
- Lazaros T, Ioannis T, Vasileios S, Christina P, Michael S. The effect of pelvic floor muscle training in women with functional bladder outlet obstruction. Arch Gynecol Obstet. 2023;307(5):1489-1494. doi:10.1007/s00404-023-06930-z.
- Noordhoff TC, 't Hoen LA, van den Hoek J, et al. Urotherapy in children with dysfunctional voiding and the responsiveness of two condition-specific questionnaires. Neurourol Urodyn. 2018;37(4):1494-1500. doi:10.1002/nau.23491.